Oświadczenie sprawcy kolizji

Do wypełnienia na miejscu zdarzenia, gdy nie ma potrzeby wzywania policji. Wydrukuj wcześniej i wozić w schowku.

Zdarzenie

Miejscowość

Data

Godzina

Dokładne miejsce Ulica, numer, skrzyżowanie albo kilometr drogi.

Sprawca

Imię i nazwisko

Adres

Numer prawa jazdy

Pojazd (marka, numer rejestracyjny)

Ubezpieczyciel i numer polisy OC

Poszkodowany

Imię i nazwisko

Adres

Pojazd (marka, numer rejestracyjny)

Przebieg i szkody

Opis zdarzenia

Widoczne uszkodzenia

Świadkowie

Kopia na e-mail

Adres e-mail (nieobowiązkowy) Wyślemy gotowy PDF w załączniku i odsyłacz do ponownego pobrania. Zostaw puste, jeśli wystarczy Ci sam plik.

Pola z gwiazdką są wymagane. Wypełniony dokument zapisujemy w archiwum — treść jest zaszyfrowana i kasuje się po terminie ustawionym w panelu.